Reajustes Abusivos em Contratos de Planos de Saúde Empresariais

Introdução

Os contratos de planos de saúde empresariais, especialmente os chamados falsos coletivos, muitas vezes sofrem reajustes anuais de sinistralidade que são considerados abusivos pela Justiça. Este conteúdo abordará:

1- A motivação desses reajustes.

2- A atuação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

3- Como a Justiça tem afastado esses aumentos abusivos.

O Problema dos Reajustes Anuais por Sinistralidade

Os reajustes anuais de sinistralidade são aplicados pelas operadoras de saúde com base no aumento dos custos assistenciais decorrentes do uso do plano pelos beneficiários. Em contratos empresariais, esses reajustes podem ser exorbitantes e desproporcionais, impactando negativamente os usuários, principalmente em contratos com poucas vidas.

Impactos aos Usuários

• Aumento Desproporcional: Os reajustes podem superar a inflação e os aumentos salariais, tornando o plano inviável ao longo.

• Desestímulo ao Uso: O medo de maiores custos pode levar os beneficiários a evitarem usar o plano.

• Instabilidade Financeira: Pequenas empresas podem enfrentar dificuldades para manter o benefício.

Contratos Empresariais Falsos Coletivos

Os contratos conhecidos como falsos coletivos são aqueles que, apesar de serem “formalmente”  coletivos, são compostos por um número reduzido de beneficiários, muitas vezes da mesma família. Essa característica afasta a natureza prática de um contrato coletivo e pode resultar em reajustes abusivos.

Características dos Falsos Coletivos

• Número Reduzido de Beneficiários: Comumente constituídos por membros de uma mesma família ou um pequeno grupo de pessoas.

• Sem Representatividade Real: A ausência de uma representatividade coletiva verdadeira torna esses contratos mais vulneráveis a práticas abusivas.

• Simulação de Coletividade: Utilizados para driblar as regulamentações mais rígidas aplicadas a contratos individuais que visam proteger os beneficiários.

Atuação da ANS

A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelece índices máximos para reajustes anuais de planos individuais e familiares. No entanto, esses índices não são obrigatoriamente seguidos nos contratos coletivos, permitindo que operadoras imponham reajustes maiores sob a justificativa de sinistralidade.

Limitações da ANS

• Falta de Regulação Específica: A ANS não regula diretamente os reajustes de planos coletivos empresariais.

• Dependência de Índices de Mercado: Reajustes são muitas vezes baseados em negociações entre operadoras e empresas contratantes, deixando margem para aumentos abusivos. Além disso, em planos de saúde coletivos administrado por empresas Administradoras de Benefícios (Qualicorp, Allcare) ou entidades de classes os beneficiários não participam diretamente desta negociação, de modo que poderão ocorrer abusividades.

• Fiscalização: A fiscalização é mais difícil devido à diversidade e quantidade de contratos coletivos existentes.

Decisões Judiciais

Diversas decisões judiciais têm anulado os reajustes por sinistralidade aplicados em contratos coletivos, determinando que sejam aplicados apenas os índices autorizados pela ANS. A Justiça entende que esses reajustes são abusivos e violam o direito dos consumidores, especialmente nos contratos falsos coletivos.

Exemplos de Decisões Judiciais

• Anulação de Reajustes Abusivos: Tribunais têm determinado que em casos desta natureza os reajustes superiores aos índices da ANS sejam revertidos.

• Proteção ao Consumidor: Decisões frequentemente citam o Código de Defesa do Consumidor para justificar a anulação dos reajustes.

• Precedentes Legais: Casos julgados criam precedentes que fortalecem a posição dos consumidores contra práticas abusivas, conforme o exposto a seguir:

PLANO DE SAÚDE. FALSO COLETIVO. Reajustes por sinistralidade e variação dos custos médico-hospitalares (VCMH). Plano coletivo empresarial não sujeito em tese aos índices previstos pela ANS. Plano da autora, contudo, que se qualifica como “falso coletivo”, pois cobre apenas núcleo familiar de quatro vidas. Contratação de plano nitidamente individual – pelo seu escopo e função econômica – como plano coletivo tem a finalidade de tangenciar e fugir do controle de normas cogentes. Aplicação do Código de Defesa Consumidor. Reajustes limitados aos índices da ANS. Pretensão restitutória corretamente acolhida. Ação procedente. Sentença mantida. Recurso improvido.

Conclusão

É essencial que beneficiários de planos de saúde empresariais fiquem atentos aos reajustes aplicados e busquem orientação jurídica especializada em casos de aumentos abusivos. A Justiça tem se mostrado um importante aliado na proteção dos direitos dos consumidores contra práticas abusivas das operadoras de saúde.