Reajuste Abusivo

Advocacia Especializada em Ações contra o SUS e Plano de Saúde

REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA PARA IDOSOS

Muitos contratos antigos (antes da Lei 9.656/98 – Lei dos Planos de Saúde) possuem cláusulas com previsão de reajustes por faixa etária, após os 60 anos. Ocorre que a aplicação desses reajustes, muitas das vezes, acabam causando a impossibilidade do beneficiário em manter o contrato. Em pouco tempo, a mensalidade fica em um valor tal alto, que dificulta o pagamento, principalmente pelos mais idosos, que geralmente perdem renda após se aposentarem.

Em razão disso, a Lei n° 9.656/98 visando proteger os mais vulneráveis proíbe o reajuste da mensalidade para consumidores com mais de sessenta anos e que tenham o plano de saúde por mais de dez anos consecutivos.

Nesse mesmo sentido é o Estatuto do Idoso que também garante a proteção aos idosos proibindo a discriminação destes nos planos de saúde, em especial quando existe aumento de valores por conta da idade avançada.

VALIDADE DOS REAJUSTES PARA IDOSOS

Este tema já foi debatido diversas vezes na justiça, em razão dos questionamentos da validade dos reajustes por faixa etária para os consumidores com mais de 60 anos. Portanto, o Superior Tribunal de Justiça definiu uma tese que estabelece critérios para que todos os Tribunais pelo país sigam tal entendimento a fim de uniformizar o entendimento sobre o tema.

Ficou estabelecido que o reajuste por faixa etária acima dos 60 anos deve observar, em conjunto, três requisitos para que seja considerado válido. Abaixo:

i) a expressa previsão contratual;

(ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e a cláusula geral da boa-fé objetiva e da especial proteção do idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e

(iii) serem respeitadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais.

(STJ. Recurso Especial n.º 1.568.244-RJ. Min. Rel. Ricardo Villas Bôas Cueva).

Veja, os reajustes por faixa etária que forem aplicados fora dos critérios fixados pelo STJ podem ter a sua validade questionada perante a Justiça. Ainda mais quando gerarem onerosidade excessiva e desvantagem ao consumidor idoso continuar no plano de saúde.

REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA AOS 59 ANOS

Antes do Estatuto do Idoso, os contratos de plano e seguro saúde muitas vezes possuíam cláusulas com aplicação sucessiva de reajuste por faixa etária. Principalmente a partir dos 60 anos de idade e, eventualmente, em percentuais elevados.

No entanto, o Estatuto do Idoso proibiu a discriminação do idoso pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade. Nesse sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa nº 63/03. Dessa forma, determinou que o reajuste por faixa etária será aplicado em dez faixas, sendo a última aos “59 anos ou mais”.

“Art. 2º Deverão ser adotadas dez faixas etárias, observando-se a seguinte tabela:

I – 0 a 18 anos;

II – 19 a 23 anos;

II – 24 a 28 anos;

IV – 29 a 33 anos;

V – 34 a 38 anos;

VI – 39 a 43 anos;

VII – 44 a 48 anos;

VIII – 49 a 53 anos;

IX – 54 a 58 anos;

X – 59 anos ou mais.”

Então, diante da nova regra, os planos de saúde passaram a aplicar reajustes elevados nesta última faixa etária para compensar a proibição de reajustar nas idades posteriores. Ocorre que isso causa um aumento excessivo aos 59 anos, em clara “manobra” que grande desequilíbrio no contrato, em prejuízo aos consumidores.

Cientes de tal manobra o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo já reconheceu a abusividade de cláusulas contratuais que impõem reajuste por faixa etária em percentuais elevados aos 59 anos de idade. Assim como o Superior Tribunal de Justiça, que também já decidiu que a mensalidade do plano de saúde não pode ser repentinamente modificada. Principalmente em razão da mudança de faixa etária.

PLANOS DE SAÚDE COLETIVOS POR ADESÃO

Agora quando o assunto é Planos de Saúde Coletivos é importante destacar:

Planos de Saúde Coletivos por Adesão: são aqueles em que a contratação se dá, portanto, através de pessoa jurídica ou entidade. Assim, forma-se uma carteira de beneficiários de uma mesma associação, sindicato ou entidade de classe.

Planos de Saúde Coletivos Empresariais: são aqueles em que a contratação se dá diretamente por uma empresa com a Operadora de Plano de Saúde. Sobretudo em benefício dos seus sócios, funcionários bem como respectivos dependentes.

Mas, ocorre que os planos coletivos não são regulados pela ANS e são reajustados com base no aumento da sinistralidade (utilização) do plano. Portanto, com o aumento da despesa que a operadora teve com seus beneficiários, será aumentado a mensalidade no período seguinte.

REAJUSTE DOS PLANOS DE SAÚDE COLETIVOS POR ADESÃO

Muitas vezes a aplicação desses reajustes por sinistralidade é feita de forma obscura e sem prestação de contas para os consumidores sobre os critérios utilizados para se chegar ao cálculo do reajuste.

A exemplo, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo já possui firme posicionamento no sentido de que a aplicação do reajuste por sinistralidade nos planos coletivos por adesão deve ser feita com transparência por parte da operadora. Isso porque muitas vezes a metodologia do calculo é impossível de ser verificada e comprovada por um consumidor leigo, e portanto, é abusiva, confira abaixo:

Ementa: APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – COLETIVO POR ADESÃO – SINISTRALIDADE – REAJUSTES FINANCEIROS SÃO DEVIDOS AO LONGO DO CONTRATO A FIM DE MANTER O EQUILÍBRIO DO NEGÓCIO – FALTA DE CLAREZA QUANTO AOS CRITÉRIOS LEVADOS EM CONSIDERAÇÃO PARA APURAÇÃO DO ÍNDICE – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA – REQUERIDA NÃO ATENDEU AOS PEDIDOS DE FORNECIMENTO DE INFORMAÇÕES E DOCUMENTOS SOLICITADOS PELO PERITO JUDICIAL, INVIABILIZANDO A REALIZAÇÃO DO CÁLCULO ATUARIAL – CIRCUNSTÂNCIA QUE JUSTIFICA A APLICAÇÃO DOS ÍNDICES IMPOSTOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE AOS CONTRATOS INDIVIDUAIS – FUNDAMENTOS DA SENTENÇA QUE DÃO SUSTENTAÇÃO ÀS RAZÕES DE DECIDIR – APLICAÇÃO DO ARTIGO 252 DO REGIMENTO INTERNO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE SÃO PAULO – PRECEDENTES DO EGRÉGIO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

(TJSP; Apelação Cível 1107021-48.2019.8.26.0100; Relator (a): Erickson Gavazza Marques; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Paulo; Data do Julgamento: 18/03/2022; Data de Publicação: 21/03/2022)

Infelizmente pode ser que seu reajuste seja injustificado. Para ter certeza, é necessário requerer a devida informação para as operadoras acerca do reajuste ou sinistralidade aplicada. Mas caso não for obtido o devido esclarecimento, é possível questioná-lo perante a Justiça.