O que é a seleção de risco?

A chamada “seleção de risco” ocorre quando uma operadora de saúde tenta recusar, dificultar ou excluir beneficiários com base em fatores como idade avançada, doenças pré-existentes, histórico familiar ou deficiência.
Essa prática buscava, de forma discriminatória, limitar a adesão de pacientes considerados de “alto custo” pela operadora.

Exemplos de seleção de risco:
• Negar a contratação de idosos;
• Impedir adesão de pessoas com deficiência ou doenças crônicas;
• Cancelar ou excluir beneficiários após o diagnóstico de doença grave.
Essas situações, infelizmente, ainda são comuns, mas a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) já consolidou de forma clara que essa prática é ilegal.

Reajustes abusivos: quando o aumento é ilegal?

Mesmo que o plano seja coletivo, o reajuste pode ser considerado abusivo e passível de contestação judicial quando:

• É aplicado sem qualquer explicação técnica, como planilhas de sinistralidade ou variação de custos;
• O percentual supera de forma desproporcional a inflação médica ou os aumentos da ANS;
• O contrato não prevê a forma de cálculo do reajuste;
• Há aumentos sucessivos e expressivos (ex: mais de 20%, 30% ou até 50%);
• Idosos são prejudicados com reajustes por faixa etária, em violação ao Estatuto do Idoso.

Na prática, muitos consumidores têm recebido boletos com valores até 70% mais altos que no ano anterior, sem saber a origem dessa cobrança. Isso caracteriza falta de transparência, o que fere os princípios do Código de Defesa do Consumidor.

A posição da ANS

A Súmula Normativa nº 27 da ANS (2015) já havia vedado qualquer forma de seleção de risco em planos privados. Mais recentemente, a Agência reforçou esse entendimento em notas técnicas e comunicados oficiais, deixando claro que:
• Nenhuma operadora pode recusar clientes em razão de seu estado de saúde ou idade;
• Essa proibição se aplica tanto a planos individuais e familiares quanto a planos coletivos (empresariais e por adesão);
• A exclusão de beneficiários por critério de risco é nula de pleno direito.

Fundamentos legais?

Além das normas da ANS, a Lei nº 9.656/98 (que regula os planos de saúde) já estabelecia, em seu artigo 14, que é vedada qualquer discriminação em razão de idade ou condição de saúde.
Isso significa que:
• O consumidor tem direito de contratar um plano sem ser discriminado;
• Mesmo quem possui doença preexistente pode aderir ao plano, apenas cumprindo o prazo de cobertura parcial temporária (CPT) previsto em lei;
• Cancelamentos arbitrários por motivo de doença são abusivos e podem ser revertidos judicialmente.

Direitos garantidos ao consumidor

Com a proibição da seleção de risco, o consumidor tem os seguintes direitos assegurados:
• Contratação livre de plano de saúde, independentemente de idade ou doença;
• Manutenção do vínculo sem risco de exclusão por agravamento de quadro clínico;
• Acesso igualitário aos serviços de saúde oferecidos pelo contrato;
• Possibilidade de recorrer à Justiça em casos de negativa ou cancelamento indevido.

Como agir diante de uma prática abusiva

Se a operadora se recusar a aceitar sua adesão ou excluir seu contrato alegando “seleção de risco”:

1. Reuna provas da negativa ou cancelamento;
2. Procure orientação jurídica. Muitas vezes é necessário ajuizar uma ação para garantir a vigência do contrato.
Nos tribunais, há diversas decisões reconhecendo que a saúde é um direito fundamental (art. 6º e 196 da Constituição Federal) e que práticas discriminatórias em planos de saúde violam o Código de Defesa do Consumidor.

Conclusão

A proibição da seleção de risco pela ANS representa um avanço na proteção do consumidor, garantindo que ninguém seja discriminado por sua condição de saúde ou idade.
Se você ou um familiar passou por situação semelhante, saiba que a conduta da operadora é ilegal e pode ser contestada judicialmente.

O escritório Carvalho & Lucas Advocacia atua na defesa de pacientes contra abusos de planos de saúde e pode ajudar a assegurar seus direitos.