Muitas vezes as beneficiárias de plano de saúde são surpreendidas com a negativa de cobertura ao solicitar uma autorização para Mamoplastia Redutora.

As alegações mais comuns dos planos de saúde é que o procedimento teria cunho estético ou por não estar previsto no rol da ANS. Entretanto, tais alegações são consideradas abusivas pelo Poder Judiciário. 

É ABUSIVA A NEGATIVA DE MAMOPLASTIA REDUTORA

A negativa muitas vezes ocorre com pacientes que possuem diagnóstico de Gigantomastia e recebem determinação através de relatório médico para a realização da Mamoplastia Redutora para combater dores lombares e/ou cervicais. Portanto, logo de início verifica-se que, nesses casos, não se trata de procedimento estético, e sim cirurgia que visa restabelecer a saúde e qualidade de vida da paciente.

Além disso, também não é válido o argumento de ausência de previsão do procedimento no Rol da ANS, isso porque o Tribunal de Justiça de São Paulo possui entendimento que os planos de saúde não podem escolher qual o tratamento é mais seguro e efetivo para a paciente, sendo essa escolha exclusiva do médico responsável que as acompanham.

ALEGAÇÃO DE QUE O ROL DA ANS É TAXATIVO

Mais recentemente muitas pacientes também estão com dúvidas acerca do julgamento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que considerou o rol da ANS como taxativo e, portanto, entendem que o plano de saúde não estaria obrigado a custear a cirurgia.

Mas é importante ressaltar que o Tribunal de Justiça de São Paulo mantém o entendimento que é dever do plano de saúde garantir a cobertura para a Mamoplastia Redutora, isso porque em primeiro lugar o julgamento do STJ não obrigou todos os tribunais do país a aplicarem tal entendimento, e além disso, os Ministros do STJ estabeleceram as exceções para a cobertura, em especial, quando não houver uma alternativa terapêutica eficaz e segura para combater a patologia que acomete a paciente.

Neste sentido, em decisões recentes, é possível verificar que o TJSP continua se posicionando favoravelmente às pacientes, como é o exemplo abaixo:

Apelação nº 1030143-54.2020.8.26.0001
Comarca: São Paulo
Órgão julgador: 2ª Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 29/06/2022

Ementa: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Ação julgada procedente para compelir a seguradora ao custeio de procedimento de mamoplastia redutora – Alegação de que a cirurgia é meramente estética por estar em desacordo com as diretrizes do Rol da ANS – Inadmissibilidade – Não pode ser considerada meramente estética a cirurgia plástica de mamoplastia redutora prescrita em virtude de gigantomastia – Não socorre à seguradora a alegação de que o procedimento está em desacordo com as diretrizes do Rol da ANS – Inteligência da Súmula nº 102 deste E. TJSP – Danos morais configurados – Recurso não provido.

Obviamente é necessário que cada caso seja analisado em particular por um advogado especialista em Direito à Saúde para melhor orientação e condução do caso.

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