Muitas vezes os beneficiários são surpreendidos com a negativa de cobertura do plano de saúde ao solicitar uma autorização para tratamento ou procedimento médico.
Neste momento, o beneficiário do plano de saúde, que vem pagando pontualmente as mensalidades, espera que terá o devido atendimento. Porém, ao contrário, recebe a negativa e se frustra com a falta de perspectiva para seu problema. Tal conduta demonstra um profundo desrespeito ao paciente que, muitas vezes, está aflito para iniciar ou dar continuidade ao seu tratamento médico.
É ABUSIVA A NEGATIVA DE TRATAMENTO MÉDICO
É necessário destacar que quando existe um relatório médico detalhado fundamentando a importância do tratamento para a saúde do paciente, a recusa do plano de saúde é considerada abusiva. Aliás, o plano de saúde não pode escolher qual o tratamento é mais seguro e efetivo para o paciente, sendo essa escolha exclusiva do médico responsável que acompanha o paciente.
A Lei 9.656/98 determina que os planos de saúde devem garantir cobertura obrigatória aos tratamentos de todas doenças que estão listadas na CID-10. Portanto, sendo a doença coberta pelo contrato, consequentemente, todo o tratamento necessário também deve ser custeado pelo plano de saúde.
Diante de diversos debates na justiça a corte do Superior Tribunal de Justiça determinou que “É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.”
ALEGAÇÃO DE QUE NÃO HÁ PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS
Infelizmente é muito comum que os beneficiários recebam a resposta que seu procedimento não está no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A operadora do plano de saúde alega que o contrato prevê cobertura apenas para os procedimentos, cirurgias e tratamentos que estão cobertos pelo rol publicado pela ANS. Este rol nada mais é do que uma lista de procedimentos mínimos que deverão ser cobertos pelos planos. Entretanto, não é o fato de não estar nesta lista que o plano de saúde não será obrigado a arcar com a cobertura.
Ocorre que tal rol é atualizado apenas a cada 2 anos, e mesmo em cada atualização poucos procedimentos são incluídos por vez. Isso causa uma absoluta defasagem no rol da ANS em relação ao avanço da medicina.
Por esse motivo a Justiça em todo o país possui entendimento de que o rol é apenas exemplificativo, ou seja, o rol é apenas uma lista que determina a cobertura mínima, não cabendo ao plano de saúde excluir os demais procedimentos, técnicas, cirurgias ou até mesmo medicamentos.
A exemplo o Tribunal de Justiça de São Paulo possui entendimento consolidada neste sentido, através da Súmula 96, que diz:
“Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”
Você está enfrentando uma negativa de cobertura do seu plano de saúde? Encontre aqui dois assuntos relacionados e conheça os seus direitos:
VEJA QUAIS SÃO PRINCIPAIS NEGATIVAS DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE
- Negativa de Atendimento e Internação de Urgência e Emergência
- Negativa de Cirurgias, Exames e Procedimentos
- Negativa de Medicamentos
- Negativa de Tratamento Psiquiátrico
- Negativa de Tratamento Oncológico, Quimioterapia e Imunoterapia
- Negativa de Home Care
- Negativa de Próteses e Órteses
NEGATIVA DE CIRURGIAS, EXAMES E PROCEDIMENTOS
Mesmo que muitas cirurgias, exames e procedimentos não estejam incluídos no Rol de Procedimentos da ANS, as operadoras de planos de saúde não podem recusar a cobertura por esse motivo.
São os casos de cirurgias plásticas reparadora, reconstrução mamária, bucomaxilofacial, procedimentos e exames oncológicos, entre outros procedimentos que devem ter cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico, de acordo com o artigo 5º da Resolução Normativa 428/2017.
Veja, se houver prescrição médica, o paciente deve procurar os seus direitos e não aceitar as negativas dadas pelas operadoras de saúde, pois o Código de Defesa do Consumidor, a Lei 9.656/98 e a Justiça estão a favor dos pacientes na luta pelo direito à saúde.
REEMBOLSOS INADEQUADOS DE HONORÁRIOS MÉDICOS E DESPESAS HOSPITALARES
Outro tipo de abusividade cometida pelos planos de saúde é reembolsar um valor muito menor do que o devido ao paciente que opta por realizar o procedimento de forma particular.
Esta conduta busca desmotivar o paciente a utilizar profissionais ou hospitais que não sejam credenciados, obviamente com o intuito de maximizar os lucros das próprias operadoras.
Ocorre que as operadoras não possuem transparência na análise dos reembolsos, sem contar que o cálculo do reembolso de honorários médicos e despesas hospitalares é complexo e demanda entendimento de difícil acesso aos consumidores.
Infelizmente acontece desta complexidade ser utilizada pela operadora para reembolsar valor inferior ao devido. Apenas um advogado especialista e experiente no assunto poderá analisar o seu caso para verificar se existe a possibilidade de ingressar com uma ação judicial a fim de discutir tal abusividade.
NEGATIVA DE PRÓTESES E ÓRTESES
Também é comum ao paciente que busca realizar uma cirurgia, recebe autorização do plano de saúde, mas é surpreendido com uma negativa de órtese ou prótese. Muitas vezes caso do paciente é de urgência e já está com a cirurgia agendada, o que certamente aumenta consideravelmente a preocupação do paciente neste momento delicado.
É nítido que a recusa do plano de saúde é uma conduta abusiva. Isso porque o procedimento cirúrgico visa tratar uma enfermidade e o material solicitado pelo médico é essencial para o êxito do tratamento. Ou seja, de nada adianta cobrir o procedimento cirúrgico sem o uso do material necessário.
Nesse caso, é de responsabilidade do médico determinar qual procedimento e materiais necessários ao tratamento do paciente. Por outro lado é dever do plano de saúde cumprir com a obrigação contratual de prestar assistência médico hospitalar.
As principais órteses e próteses negadas são: stent, válvula cardíaca, marcapasso, mitraclip, prótese peniana, prótese craniana, endoesquelética, entre outras.
NEGATIVA DE TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO
De acordo com a Lei 9.656/98, os planos de saúde são obrigados a cobrir inclusive as todos os tipos de Transtornos Mentais e do Comportamento (CID 10 – F00-F99).
Acontece que a Resolução Normativa 428/2017 da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) determina a cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões por ano de contrato com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional e muitas operadoras impedem a cobertura de terapias/sessões além desta quantidade, alegando exclusão contratual de cobertura.
No entanto, o Poder Judiciário entende que é abusiva cláusula que interrompe o tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas pela ANS. Isso porque o interrompimento do tratamento representa risco à saúde do paciente e se revela incompatível com os princípios da equidade e a boa-fé, colocando o beneficiário em situação de desvantagem exagerada.
Já nos casos em que se faz necessária a internação para tratamento psiquiátrico, os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento integral de, pelo menos, 30 dias de internação por ano.
Do mesmo modo a cláusula contratual que limita o tempo de internação psiquiátrica também é abusiva, pois restringe o direito do paciente ao tratamento necessário para sua recuperação.
Há Sumula (entendimento pacificado) no Tribunal de Justiça de São Paulo através da Súmula 92:
“É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação do segurado ou usuário“.
NEGATIVA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO, QUIMIOTERAPIA E IMUNOTERAPIA
Infelizmente muitos pacientes que estão travando uma verdadeira batalha contra o câncer, justamente no momento em que mais necessitam, precisam travar outra batalha contra o plano de saúde. Isso acontece porque ao receber a determinação médica do tratamento a ser seguido, solicitam ao plano de saúde e recebem uma recusa seja de medicamentos, exames ou até mesmo procedimentos.
Mas acontece que a medicina evolui avassaladoramente com o objetivo de aumentar as chances de cura e dar uma melhor qualidade de vida aos pacientes, mas o rol da ANS não acompanha este rápido desenvolvimento. Por este motivo os planos de saúde costumam negar os melhores tratamentos, seja por seu custo ser elevado em face de outros tratamentos de menor eficácia ou por simplesmente não constarem no rol da ANS ainda.
Saiba que este tipo de negativa é abusiva e é necessário ingressar com uma ação judicial para reverter tal conduta, porque o Poder Judiciário entende que a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe unicamente ao médico e não ao plano de saúde. Portanto, se há prescrição do médico oncologista, o plano de saúde não deve interferir no tratamento.
