Após contratar um plano de saúde, o usuário deve, em primeiro lugar, cumprir os prazos de carência antes de poder usar o plano. Entretanto, existe uma diferença quando o atendimento é de urgência e emergência.
A Lei 9.656/98 – Lei dos Planos de Saúde – em seu artigo 12, inciso V, menciona os prazos máximos de carência permitidos:
- Até 24 horas para urgência e emergência;
- Máximo de 300 dias para parto a termo;
- 180 dias para os demais casos como, por exemplo, exames ou internações de alta complexidade.
Negativas na Cobertura de Urgência e Emergência
Porém, muitas vezes o paciente precisa de internação, cirurgias, ou até mesmo para parto e recebem a negativa dos planos de saúde.
A alegação do plano é de que o paciente ainda estava no período de carência para o atendimento.
No entanto, a Justiça têm considerado que negativas para casos de urgência e emergência são abusivas.
Sobretudo, o prazo de 180 dias se aplica somente para internações eletivas, ou seja, aquelas em que não há urgência ou risco iminente à saúde ou a vida do paciente.
Entretanto, quando há urgência ou emergência é dever da operadora do plano de saúde oferecer a cobertura e arcar com todos os custos envolvidos.
Conduta Abusiva na Limitação de Cobertura de 12 horas
Além disso, outra conduta praticada pelas operadoras é limitar o atendimento do paciente para as primeiras 12 horas, mesmo quando se trata de casos urgentes que necessitam de mais tempo de internação ou atendimento.
Ocorre que acima de tudo, cabe apenas ao médico decidir quando será dada a alta ao paciente, uma vez que uma alta precoce poderá causar prejuízos incalculáveis à saúde dos pacientes.
Em razão disso o Poder Judiciário possui entendimento de que a carência para atendimentos de urgência e emergência é de apenas 24 horas após a contratação do plano.
Basta 1 dia após o início da vigência para que todos os beneficiários estejam resguardados nas situações de risco à vida.
O mesmo vale para tentativas de limitar o atendimento médico, pois é absolutamente abusivo limitar o atendimento do paciente.
O Tribunal de Justiça de São Paulo possui uma Sumula de nº 103, que diz:
“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n° 9.656/98”.
Por fim, ao receber uma negativa de atendimento de urgência e emergência, ou mesmo uma limitação na cobertura, solicite ao médico um relatório que fundamente a necessidade do paciente.
Feito isso, peça a um advogado especialista no assunto para analisar o seu caso e verificar se é possível ingressar com uma liminar na justiça.
