Receber a notícia de que o plano de saúde negou justamente o tratamento indicado pelo médico é uma das situações mais angustiantes para qualquer paciente e sua família. Em 2025 e 2026, isso continuou acontecendo não apenas com medicamentos tradicionais de alto custo, mas também com imunobiológicos, terapias-alvo, terapias gênicas e tecnologias mais novas, como bomba de insulina e cirurgia robótica. Ao mesmo tempo, a ANS seguiu atualizando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e a Anvisa aprovou novos produtos de alta complexidade, o que aumentou ainda mais as discussões sobre cobertura obrigatória e negativas indevidas.

Em setembro de 2025, o STF fixou critérios para a cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS, exigindo requisitos cumulativos ligados à eficácia, segurança e demonstração técnica do caso.

Na prática, isso tornou a discussão mais técnica, mas não eliminou o direito do paciente de buscar judicialmente tratamentos negados. Ou seja: a negativa do plano não significa automaticamente que o paciente não tenha direito. Significa apenas que o caso precisa ser bem documentado e juridicamente bem apresentado.

Quais medicamentos mais vêm sendo negados pelos planos de saúde?

Nos últimos meses, alguns grupos de medicamentos aparecem com frequência nas negativas e nas discussões judiciais: medicamentos para asma grave, dermatite atópica, doenças pulmonares graves, câncer, hemofilia, doenças raras e tratamentos altamente inovadores.

Em estudos sobre judicialização recente, por exemplo, aparecem com destaque medicamentos como nintedanibe, dupilumabe e bevacizumabe entre os mais solicitados em demandas, o que ajuda a mostrar como essas terapias seguem no centro dos conflitos de acesso à saúde.

Entre os medicamentos e tratamentos que mais merecem atenção em 2025 e 2026, estão:

• Dupixent (dupilumabe)
• Xolair (omalizumabe)
• Tezepelumab
• Benralizumabe
• Mepolizumabe
• Ofev (nintedanibe)
• Pembrolizumabe
• Nivolumabe
• Olaparibe
• Bevacizumabe
• Datroway (datopotamabe deruxtecana)
• Elevidys (delandistrogene moxeparvovec)
• Qfitlia (fitusirana sódica)

Medicamentos para asma grave e doenças inflamatórias seguem entre os mais discutidos

Uma das áreas que mais gerou atualização regulatória recente foi a da asma grave. Em maio de 2025, a ANS ampliou o acesso a medicamentos para essa doença e passou a prever cobertura obrigatória, dentro de critérios técnicos, para benralizumabe, mepolizumabe, dupilumabe e tezepelumabe nos casos de asma eosinofílica grave, além de omalizumabe, dupilumabe e tezepelumabe para asma alérgica grave. As novas diretrizes passaram a valer a partir de 2 de junho de 2025.

Isso é importante porque muitos pacientes ainda recebem respostas padronizadas do plano dizendo que o medicamento é “fora do rol”, “de alto custo”, “sem previsão contratual” ou “sem enquadramento na diretriz”. Em vários casos, porém, a questão não é ausência total de cobertura, mas sim discussão sobre o preenchimento ou não dos critérios técnicos exigidos pela ANS. Por isso, o relatório médico detalhado faz toda a diferença.

Além da asma, o dupilumabe continua sendo um dos medicamentos que mais geram conflito de cobertura em outras indicações, inclusive por se tratar de um imunobiológico de alto custo e com expansão de uso em doenças inflamatórias diferentes. Em novembro de 2025, a ANS também aprovou sua incorporação para DPOC grave, com cobertura obrigatória a partir de 2 de março de 2026, conforme diretriz de utilização.

Medicamentos oncológicos continuam entre os campeões de negativa

Na oncologia, a judicialização continua muito forte. Isso acontece porque o paciente, muitas vezes, precisa de tratamento urgente, com prescrição individualizada, e o plano responde com justificativas como ausência no rol, uso fora da bula, falta de cobertura contratual ou tratamento ainda muito novo no mercado.

Entre os medicamentos que seguem aparecendo com frequência nas discussões estão pembrolizumabe, nivolumabe, olaparibe e bevacizumabe. Em notas técnicas recentes do sistema e-NatJus e dos NAT-Jus, continuam aparecendo demandas envolvendo pembrolizumabe e nivolumabe, o que mostra que essas terapias seguem entre as mais debatidas no contencioso em saúde.

Em março de 2026, a Anvisa também aprovou o Datroway (datopotamabe deruxtecana), indicado para pacientes adultos com câncer de mama irressecável ou metastático, HR positivo e HER2 negativo, já submetidos a terapia endócrina e ao menos uma linha de quimioterapia. Como se trata de terapia nova e de alta complexidade, é razoável esperar que passe a aparecer com mais frequência em negativas administrativas e ações judiciais, especialmente na fase inicial de entrada no mercado brasileiro. Essa conclusão é uma inferência prática a partir do perfil da tecnologia e do histórico de judicialização de terapias oncológicas inovadoras.

Novas terapias gênicas e medicamentos para doenças raras também passaram a gerar mais conflito

Outro ponto muito importante em 2025 e 2026 foi o avanço das terapias inovadoras para doenças raras. Em dezembro de 2024, a Anvisa aprovou o Elevidys, primeiro medicamento de terapia gênica registrado no Brasil para crianças deambuladoras de 4 a 7 anos com distrofia muscular de Duchenne. Depois disso, em 2025, a própria Anvisa informou a suspensão temporária do uso do produto enquanto realizava análises complementares de segurança.

Esse é um exemplo claro de como terapias novas podem gerar negativas por diferentes motivos: alto custo, critérios restritos de indicação, dúvidas regulatórias, janela etária específica e exigências de segurança. Então, mesmo quando o medicamento é extremamente inovador e representa esperança real para a família, o debate jurídico precisa respeitar exatamente a indicação aprovada, os limites regulatórios e a documentação clínica do caso.

Também em março de 2026, a Anvisa aprovou o Qfitlia (fitusirana sódica) para prevenção ou redução de episódios de sangramento em pacientes com hemofilia A ou B, com ou sem inibidores, a partir de 12 anos. Novamente, trata-se de tecnologia recente, de alto impacto econômico e que tende a gerar discussões relevantes de acesso, principalmente na saúde suplementar e também no SUS.

No mesmo período, a Anvisa aprovou ainda o Andembry (garadacimabe), novo tratamento para prevenção do angioedema hereditário, com redução superior a 80% na taxa de crises em pacientes a partir de 12 anos com determinados tipos da doença. Medicamentos raros, novos e de alto custo como esse costumam enfrentar resistência administrativa inicial, o que exige análise jurídica cuidadosa.

Ofev, Dupixent, imunobiológicos e medicamentos de uso contínuo ainda são alvo de negativa

Embora as terapias gênicas e os medicamentos ultra inovadores chamem mais atenção, muitos dos conflitos mais frequentes continuam envolvendo medicamentos de uso contínuo e imunobiológicos já conhecidos, mas caros. É o caso do Ofev (nintedanibe) e do Dupixent (dupilumabe), que seguem aparecendo em discussões de acesso e judicialização. Em estudo recente sobre notas técnicas no Rio de Janeiro, o nintedanibe apareceu como o medicamento não incorporado mais solicitado, seguido por dupilumabe e bevacizumabe.

Isso mostra um ponto importante: a negativa não acontece só com medicamentos “novíssimos”. Muitas vezes ela acontece justamente com remédios já conhecidos no meio médico, mas que continuam caros e acabam sendo recusados pelo plano com argumentos administrativos.

Novas tecnologias além de medicamentos também passaram a gerar muita negativa

Não são apenas remédios que geram recusa. Em 2025 e 2026, tecnologias e procedimentos mais modernos também continuaram no centro das disputas.

Um exemplo muito relevante é a bomba de infusão de insulina. Em março de 2026, o STJ fixou tese repetitiva sobre o tema e definiu critérios para o fornecimento do dispositivo pelos planos de saúde, exigindo, entre outros pontos, prescrição médica, registro do produto na Anvisa, ausência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS e negativa ou demora injustificada da operadora. Isso mostra que a tecnologia continua sendo negada com frequência suficiente para ter exigido uma definição qualificada do Tribunal.

Outro exemplo recente é a cirurgia robótica. Em dezembro de 2025, a ANS informou a inclusão da primeira cirurgia robótica na cobertura obrigatória dos planos de saúde, voltada ao tratamento do câncer de próstata, com entrada em vigor em abril de 2026.

Antes disso, e ainda hoje em vários casos fora das hipóteses expressamente incorporadas, pacientes enfrentam negativas sob o argumento de que o plano cobre a cirurgia, mas não a técnica robótica.

Portanto, além dos medicamentos, também merecem atenção:

• Bomba de insulina
• Cirurgia robótica
• Terapias gênicas
• Radiofármacos e terapias-alvo novas
• Tecnologias de alta complexidade em oncologia e doenças raras

 

O plano pode negar medicamento novo só porque ele é caro?

Em regra, o alto custo por si só não deveria justificar a negativa. Na prática, porém, o plano costuma usar outros fundamentos para tentar sustentar a recusa, como:

• ausência no Rol da ANS;
• falta de enquadramento na DUT;
• tratamento experimental;
• uso off label;
• medicamento domiciliar;
• ausência de previsão contratual;
• falta de evidência científica suficiente;
• existência de alternativa terapêutica já coberta.

Tais justificativas, na maioria das vezes podem e devem ser enfrentadas na justiça.

Quando vale a pena procurar um advogado?

Vale a pena procurar orientação jurídica quando houver:

• negativa formal do plano;
• urgência no início ou continuidade do tratamento;
• agravamento do quadro clínico;
• risco de progressão da doença;
• necessidade de medicamento ou tecnologia de alto custo;
• suspensão de tratamento já em curso;
• dúvida sobre cobertura de terapia nova ou recém-aprovada.

Muitas vezes, é possível ajuizar ação com pedido de liminar para que o juiz analise rapidamente a urgência e determine o custeio do tratamento.

Quais documentos ajudam em uma ação judicial?

Para analisar a possibilidade de ação, normalmente são importantes:

• relatório médico detalhado, com diagnóstico, histórico do caso, urgência e justificativa do tratamento;
• prescrição médica atualizada;
• negativa do plano de saúde, de preferência por escrito; (se houver)
• exames, laudos e documentos clínicos relevantes;
• carteirinha do plano;
• contrato ou proposta do convênio, quando disponível;
• comprovantes de pagamento, se o paciente já estiver arcando com o tratamento por conta própria.

Quanto mais claro estiver que o tratamento foi indicado de forma séria, necessária e fundamentada, maior a chance de construir um pedido judicial forte.

O que o paciente deve fazer após a negativa?

O primeiro passo é não aceitar a negativa apenas verbalmente. O ideal é pedir a justificativa por escrito ou por ligação e guardar número de protocolo. Depois disso, é importante reunir rapidamente toda a documentação médica e buscar análise jurídica.

Em muitos casos, o problema não está apenas no “sim” ou “não” da cobertura, mas no motivo usado pela operadora. Há situações em que o tratamento já possui cobertura obrigatória pela ANS, mas o plano alega que o paciente não se enquadra na diretriz.

Em outras, o tratamento ainda não entrou no rol, mas o caso concreto pode justificar pedido judicial. E há também hipóteses em que a própria novidade da tecnologia exige cautela maior, principalmente quando existem limites regulatórios expressos, como ocorreu com o Elevidys.

Negativa de medicamento pelo plano de saúde: cada caso precisa ser analisado com cuidado

Hoje, as negativas envolvendo dupilumabe, omalizumabe, tezepelumabe, benralizumabe, mepolizumabe, nintedanibe, pembrolizumabe, nivolumabe, olaparibe, bevacizumabe, Datroway, Elevidys e Qfitlia, além de tecnologias como bomba de insulina e cirurgia robótica, mostram que o problema não está restrito a um único tipo de doença.

O conflito se espalhou por várias áreas da medicina e tende a continuar crescendo à medida que novas terapias chegam ao mercado brasileiro.

Por isso, a análise jurídica precisa ser individual. Há casos em que a negativa é claramente abusiva. Há outros em que a discussão depende do preenchimento de critérios técnicos. E também há situações em que o tratamento realmente enfrenta limitações regulatórias relevantes. O papel do advogado é justamente separar essas hipóteses e orientar o paciente com seriedade.

 

Carvalho & Lucas Advocacia

O Carvalho & Lucas Advocacia atua em ações contra planos de saúde e contra o SUS para buscar o fornecimento de medicamentos, tratamentos, cirurgias e tecnologias negadas indevidamente.

Se você recebeu negativa para medicamento de alto custo, imunobiológico, terapia oncológica, terapia gênica, bomba de insulina, cirurgia robótica ou outra tecnologia de saúde, nossa equipe pode analisar a documentação e verificar a possibilidade de medida judicial, inclusive com pedido de liminar, quando houver urgência.

 

Carvalho & Lucas Advocacia: informação contínua e defesa firme do seu direito à saúde.