A esclerose múltipla é uma doença neurológica crônica que pode comprometer movimentos, visão, equilíbrio, força muscular, sensibilidade e outras funções importantes do organismo. Por isso, o tratamento deve ser individualizado e definido pelo médico neurologista que acompanha o paciente.
Em muitos casos, o médico pode indicar medicamentos de alto custo para controlar a evolução da doença e reduzir o risco de surtos ou agravamento do quadro. Um desses medicamentos é o Ocrevus, cujo princípio ativo é o ocrelizumabe.
O Ocrevus foi aprovado pela Anvisa para o tratamento de pacientes com formas recorrentes de esclerose múltipla e também para esclerose múltipla progressiva primária.
Além disso, a própria ANS prevê cobertura obrigatória do ocrelizumabe em hipóteses relacionadas à esclerose múltipla, conforme os critérios técnicos da Diretriz de Utilização aplicável aos medicamentos imunobiológicos.
Mesmo assim, muitos pacientes recebem negativas do plano de saúde com justificativas como alto custo, ausência de cobertura contratual, não preenchimento de diretrizes internas ou necessidade de tentar outros medicamentos antes.
Essa negativa pode ser abusiva, principalmente quando existe prescrição médica fundamentada demonstrando que o Ocrevus é necessário para aquele paciente.
O plano de saúde não pode substituir a avaliação do médico por uma decisão administrativa genérica. Quem acompanha a evolução da doença, os exames, os sintomas, as falhas de tratamentos anteriores e os riscos da demora é o médico assistente.
Se a doença possui cobertura contratual, a operadora não pode esvaziar essa cobertura recusando o medicamento essencial indicado para o tratamento.
O plano de saúde pode negar o Ocrevus por ser medicamento caro?
O alto custo do medicamento, por si só, não justifica a negativa.
O contrato de plano de saúde existe justamente para garantir assistência quando o paciente precisa de tratamento médico. Se há indicação médica, registro na Anvisa e justificativa clínica, a recusa baseada apenas em custo ou em critérios administrativos pode ser questionada judicialmente.
A Lei nº 14.454/2022 também reforçou que o Rol da ANS não deve ser interpretado de forma absoluta, permitindo a cobertura de tratamentos quando houver respaldo técnico e científico.
O que fazer se o plano negar o tratamento?
O paciente deve pedir a negativa por escrito e guardar protocolos, e-mails, mensagens, relatórios médicos, exames e a prescrição do medicamento.
Com esses documentos, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar para tentar obrigar o plano de saúde a fornecer o Ocrevus em prazo curto.
Em casos de esclerose múltipla, a demora no tratamento pode causar agravamento neurológico, novos surtos, perda funcional e prejuízos importantes à qualidade de vida do paciente. Por isso, quando a documentação médica é bem fundamentada, o Judiciário pode reconhecer a urgência do caso.
Documentos importantes para entrar com a ação
- Relatório médico atualizado apontando a ausência de alternativas no Rol da ANS
- Prescrição do Ocrevus ou ocrelizumabe
- Exames que comprovem o diagnóstico
- Histórico dos tratamentos já realizados
- Negativa do plano de saúde
- Protocolos de atendimento
- Carteirinha do plano
- RG, CPF e comprovante de residência
- Comprovantes de pagamento do plano, se houver
Carvalho & Lucas Advocacia
O escritório Carvalho & Lucas Advocacia atua em ações contra planos de saúde envolvendo negativas de medicamentos de alto custo, tratamentos, cirurgias e terapias.
Se o plano de saúde negou o fornecimento do Ocrevus para tratamento de esclerose múltipla, é possível analisar a documentação médica e verificar a viabilidade de uma ação judicial com pedido de urgência.
