Receber uma negativa de cobertura pelo plano de saúde é uma situação angustiante, principalmente quando o paciente precisa de um tratamento urgente, uma cirurgia, um exame importante, um medicamento de alto custo ou atendimento em home care.

Muitas operadoras negam procedimentos alegando que o tratamento não está no Rol da ANS, que há carência, que o contrato não cobre, que o medicamento é de uso domiciliar ou que o procedimento seria experimental. Porém, nem toda negativa é válida.

Em muitos casos, a recusa do plano de saúde pode ser considerada abusiva, especialmente quando existe indicação médica clara, relatório fundamentado e risco de agravamento do quadro clínico do paciente.

Neste artigo, a Carvalho & Lucas Advocacia explica quais são os direitos do paciente, quais negativas são mais comuns e quais providências podem ser tomadas para tentar garantir o tratamento.

O que é negativa de cobertura pelo plano de saúde?

A negativa de cobertura acontece quando o plano de saúde se recusa a autorizar um procedimento, tratamento, exame, cirurgia, internação, medicamento, terapia ou material necessário ao cuidado do paciente.

Essa recusa pode ocorrer de forma expressa, quando a operadora envia uma resposta formal negando o pedido, ou de forma indireta, quando demora excessivamente para responder, cria exigências injustificadas ou dificulta o acesso ao tratamento.

Na prática, a negativa pode colocar o paciente em situação de risco, pois a demora no início do tratamento pode agravar a doença, causar sofrimento desnecessário ou reduzir as chances de recuperação.

O plano de saúde pode negar tratamento indicado pelo médico?

Depende do caso. O plano de saúde pode analisar a solicitação, mas não pode negar cobertura de forma genérica, sem fundamento claro, especialmente quando o tratamento é necessário para preservar a saúde do paciente.

Em regra, quem define a conduta médica mais adequada é o médico assistente, que acompanha o paciente, conhece seu histórico clínico e avalia os riscos da doença.

Por isso, quando há relatório médico detalhado justificando a necessidade do tratamento, a recusa do plano pode ser questionada administrativa ou judicialmente.

Motivos mais comuns usados pelos planos para negar cobertura

As justificativas mais frequentes apresentadas pelas operadoras são:

• Tratamento fora do Rol da ANS;
• Procedimento considerado experimental;
• Medicamento off label;
• Medicamento de alto custo;
• Medicamento de uso domiciliar;
• Carência contratual;
• Doença ou lesão preexistente;
• Ausência de cobertura contratual;
• Falta de indicação de junta médica;
• Home care não previsto no contrato;
• Materiais, órteses ou próteses não autorizados;
• Cirurgia considerada estética;
• Terapias negadas ou limitadas;
• Exame ou procedimento de alta complexidade recusado.

Embora essas justificativas sejam comuns, elas nem sempre são legais. Cada caso precisa ser analisado com base no contrato, no relatório médico, na legislação, nas normas da ANS e na jurisprudência.

Tratamento fora do Rol da ANS pode ser negado?

O Rol da ANS é uma referência importante de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde. No entanto, a ausência de determinado tratamento no Rol não significa, automaticamente, que a operadora pode negar a cobertura.

Após a Lei 14.454/2022, a cobertura de tratamentos fora do Rol pode ser discutida quando houver prescrição médica, comprovação científica e preenchimento dos critérios legais aplicáveis.

Além disso, o STF também fixou critérios para análise de tratamentos não previstos na lista da ANS, como prescrição por médico assistente, comprovação científica de eficácia e segurança, registro na Anvisa quando aplicável, ausência de alternativa adequada no Rol e inexistência de negativa expressa da ANS ou pendência de análise.

Por isso, a negativa baseada apenas na frase “não está no Rol da ANS” deve ser analisada com cuidado.

Negativa de cirurgia pelo plano de saúde

A negativa de cirurgia pelo plano de saúde é uma das situações mais comuns. Ela pode ocorrer em cirurgias cardíacas, ortopédicas, neurológicas, oncológicas, bariátricas, reparadoras, ginecológicas, urológicas, entre outras.

Quando a cirurgia é indicada por médico e possui finalidade terapêutica, a operadora não pode tratar o procedimento como simples escolha do paciente.

Também são comuns negativas relacionadas a materiais cirúrgicos, próteses, órteses, stents, placas, parafusos, válvulas e outros itens necessários ao ato cirúrgico. Se o material é indispensável para a realização do procedimento coberto, a negativa pode ser questionada.

Negativa de medicamento pelo plano de saúde

Muitos pacientes enfrentam negativa de medicamentos de alto custo, medicamentos oncológicos, imunobiológicos, medicamentos off label ou tratamentos modernos indicados por especialistas.

A operadora costuma alegar que o medicamento não está no Rol da ANS, que não possui cobertura contratual, que é de uso domiciliar ou que a indicação é off label.

Apesar disso, quando o medicamento é essencial ao tratamento, possui respaldo científico, registro sanitário quando exigido e indicação médica fundamentada, a negativa pode ser discutida judicialmente.

Em casos graves, como câncer, doenças autoimunes, doenças neurológicas, doenças raras e tratamentos urgentes, a demora no fornecimento pode comprometer seriamente a saúde do paciente.

Negativa de home care pelo plano de saúde

O home care, também chamado de internação domiciliar, pode ser indicado quando o paciente precisa de cuidados contínuos fora do ambiente hospitalar.

A negativa de home care costuma ocorrer sob a alegação de ausência de previsão contratual ou de que o atendimento domiciliar não seria obrigatório.

No entanto, quando o médico indica a internação domiciliar como substituição ou continuidade da internação hospitalar, a negativa pode ser considerada abusiva, especialmente se o paciente necessita de enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia, equipamentos, dieta, oxigênio ou outros cuidados essenciais.

Cada caso deve ser analisado com base na prescrição médica e na real necessidade assistencial do paciente.

Negativa em caso de urgência ou emergência

Nos casos de urgência e emergência, a atenção deve ser ainda maior. A legislação dos planos de saúde prevê cobertura após 24 horas da contratação para situações urgentes ou emergenciais.

Isso significa que, mesmo em período de carência, a operadora não pode simplesmente negar atendimento quando há risco imediato à vida, lesões irreparáveis ou agravamento relevante do quadro clínico.

Negativas de internação, UTI, cirurgia urgente, atendimento em pronto-socorro ou transferência hospitalar devem ser avaliadas rapidamente, pois podem gerar risco grave ao paciente.

O plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito?

Sim. A negativa deve ser clara, objetiva e compreensível, com indicação do motivo da recusa e do fundamento utilizado pela operadora.

A negativa por escrito é uma prova muito importante. Ela ajuda a demonstrar que o plano recusou o atendimento e permite avaliar se a justificativa apresentada é válida ou abusiva.

Por isso, sempre que o plano negar um procedimento, o paciente deve solicitar a negativa formal por e-mail, aplicativo, protocolo, WhatsApp oficial ou central de atendimento.

Também é importante guardar o número de protocolo, prints, e-mails, guias, pedidos médicos e qualquer comunicação com a operadora.

O que fazer quando o plano de saúde nega cobertura?

O primeiro passo é não aceitar a negativa apenas verbalmente. O paciente deve pedir a negativa por escrito e reunir todos os documentos médicos.

Em seguida, é importante solicitar ao médico um relatório detalhado, explicando o diagnóstico, o tratamento indicado, a urgência, os riscos da demora e as consequências da não realização do procedimento.

Também pode ser feita reclamação na ANS, especialmente quando houver descumprimento de prazos ou negativa injustificada.

Nos casos em que há urgência, risco de agravamento ou tratamento essencial, é possível buscar orientação jurídica para avaliar a viabilidade de uma ação judicial com pedido de liminar.

Quais documentos são importantes para contestar a negativa?

Para analisar a negativa do plano de saúde, normalmente são importantes os seguintes documentos:

• Relatório médico atualizado;
• Pedido médico do exame, cirurgia, medicamento ou tratamento;
• Negativa formal do plano de saúde;
• Número de protocolo;
• Carteirinha do plano;
• Contrato ou proposta de adesão, se houver;
• Comprovantes de pagamento das mensalidades;
• Exames e laudos;
• Receitas médicas;
• Orçamentos, quando houver necessidade de custeio particular;
• Prints de conversas, e-mails ou mensagens com a operadora.

Quanto mais completa for a documentação, maior a possibilidade de demonstrar a urgência e a necessidade do tratamento.

É possível conseguir uma liminar contra o plano de saúde?

Sim, em muitos casos é possível pedir uma liminar para obrigar o plano de saúde a autorizar o tratamento antes do fim do processo.

A liminar é uma decisão de urgência. Ela pode ser solicitada quando há elementos que demonstram a probabilidade do direito do paciente e o risco de dano pela demora.

Em ações contra planos de saúde, a liminar pode ser usada para pedir autorização de cirurgia, internação, UTI, home care, medicamentos, exames, terapias ou tratamentos urgentes.

A concessão depende da análise do juiz e da documentação apresentada, especialmente do relatório médico e da prova da negativa.

O paciente pode pedir reembolso se pagou o tratamento particular?

Em algumas situações, sim. Quando o paciente precisou pagar tratamento particular em razão da negativa indevida ou da demora injustificada do plano, pode ser possível pedir o reembolso das despesas.

O reembolso pode ser integral ou parcial, dependendo do caso, do contrato, da urgência, da existência de rede credenciada disponível e da conduta da operadora.

Por isso, é essencial guardar notas fiscais, recibos, comprovantes de pagamento, orçamentos e relatórios médicos.

Cabe dano moral por negativa de cobertura?

Pode caber, dependendo da gravidade do caso. A negativa de cobertura pode gerar dano moral quando ultrapassa um simples aborrecimento e coloca o paciente em situação de sofrimento, insegurança, agravamento da doença ou risco à vida.

Casos envolvendo urgência, câncer, internação, UTI, cirurgias importantes, medicamentos essenciais ou pacientes em situação de vulnerabilidade costumam ser analisados com maior rigor pelo Judiciário.

A Carvalho & Lucas Advocacia atua em casos de negativa de cobertura

A Carvalho & Lucas Advocacia é um escritório com atuação em Direito à Saúde, auxiliando pacientes em casos de negativa de cobertura por planos de saúde e também em demandas contra o SUS.

O escritório analisa a documentação médica, a negativa apresentada pela operadora e a urgência do caso, buscando orientar o paciente sobre as medidas cabíveis.

Entre os casos mais comuns estão negativas de cirurgias, medicamentos de alto custo, tratamentos oncológicos, home care, terapias para autismo, internações, exames, próteses, órteses e procedimentos de urgência.

Perguntas frequentes sobre negativa de cobertura pelo plano de saúde

O plano de saúde pode negar cirurgia indicada pelo médico?

A negativa pode ser questionada quando a cirurgia possui indicação médica, finalidade terapêutica e é necessária para tratar ou controlar uma doença. A análise depende do contrato, do relatório médico e do motivo apresentado pela operadora.

O plano pode negar medicamento fora do Rol da ANS?

A ausência no Rol da ANS não autoriza negativa automática. Em determinados casos, é possível discutir a cobertura quando há prescrição médica, respaldo científico, registro sanitário quando aplicável e necessidade comprovada.

O plano pode negar atendimento durante a carência?

Em situações de urgência e emergência, a cobertura deve ser garantida após 24 horas da contratação. Negativas baseadas em carência devem ser analisadas com cuidado quando há risco à saúde do paciente.

O que fazer se o plano negar home care?

O paciente deve solicitar a negativa por escrito e pedir ao médico um relatório detalhado explicando a necessidade do atendimento domiciliar, os cuidados necessários e os riscos da interrupção ou ausência do serviço.

Preciso da negativa por escrito para entrar com ação?

A negativa por escrito é muito importante, mas, em alguns casos, prints, protocolos, e-mails, mensagens e outros documentos também podem ajudar a comprovar a recusa ou a demora injustificada da operadora.

Quanto tempo demora uma liminar contra plano de saúde?

Não existe prazo fixo. Em casos urgentes, o pedido pode ser analisado com prioridade, mas a decisão depende do Judiciário e da documentação apresentada.

Conclusão

A negativa de cobertura pelo plano de saúde não deve ser aceita sem análise. Muitas recusas são baseadas em justificativas genéricas e podem colocar o paciente em risco.

Quando existe indicação médica fundamentada, urgência ou necessidade comprovada do tratamento, é possível questionar a conduta da operadora e buscar a proteção dos direitos do paciente.

Se o seu plano de saúde negou cirurgia, exame, medicamento, internação, home care ou qualquer outro tratamento necessário, reúna os documentos médicos, solicite a negativa por escrito e procure orientação jurídica especializada.

Este conteúdo possui caráter informativo e não substitui a análise individualizada do caso por um advogado.