LIMINAR PARA TERAPIA ABA NO PLANO DE SAÚDE

O Transtorno do Espectro Autista (TEA), é um distúrbio caracterizado por pessoas que podem apresentar dificuldade na comunicação ou interação social, bem como padrões restritos e repetitivos de comportamento. Por conta disso, com o avanço dos estudos e dos tratamentos, os especialistas passaram a recomendar a Terapia ABA acompanhada de outras terapias. Ocorre que infelizmente muitos planos de saúde recusam cobrir este tratamento e por conta disso muitas vezes é necessário ingressar com uma liminar para garantir o atendimento pela Terapia ABA.

Mas afinal, o que é a terapia pelo método ABA?

Inicialmente, ABA vem da sigla em inglês que significa Applied Behavior Analysis ou análise do comportamento aplicada. A Terapia ABA busca analisar o paciente levando em consideração diversos aspectos de seu desenvolvimento aplicando seus conceitos a cada um de seus pacientes com o grau de precisão necessário para seu desenvolvimento.

Neste sentido, o objetivo do Método ABA é basear-se na análise dos comportamentos que estão subdesenvolvidos ou em excesso.

Além disso, a partir desta primeira análise, um plano de ação é criado de forma personalizada para reduzir comportamentos excessivos e melhorar aqueles comportamentos que estão deficientes.

Plano de Saúde cobre o Método ABA?

O Plano de Saúde deve oferecer cobertura para Terapia ABA.

No entanto, a Terapia ABA não está listada no Rol de Procedimentos de cobertura obrigatória da ANS e isso faz com que diversos planos acabem negando a cobertura.

Contudo, essa conduta pode ser considerada abusiva, pois de acordo com a Lei nº 9.656/98, o plano de saúde deverá garantir cobertura para todos os tratamentos disponíveis para combater a patologia, isso inclui o TEA, ou Transtorno do Espectro Autista, que está no rol do CID-10.

Ainda, neste mesmo sentido a Justiça tem entendimento consolidado de que havendo determinação médica, deverá haver cobertura do tratamento, incluindo quaisquer terapias necessárias, independentemente de constar expressamente no rol da ANS ou não.

Mas Recebi a Negativa, o Que Devo Fazer Para Conseguir Uma Liminar para o Plano de Saúde Cobrir a Terapia ABA?

Caso você solicite ao plano de saúde e receba uma negativa, é possível entrar com um processo judicial com pedido Liminar para a Cobertura da Terapia ABA.

Importante ressaltar que tais ações por se tratarem de casos de saúde, possuem prioridade na tramitação, de modo que é possível que a liminar do juiz saia rapidamente, as vezes até no mesmo dia do pedido.

Em resumo, todos os Tribunais do país possuem entendimento favorável ao direito dos autistas para tratamento de Terapias pelo Método ABA, a exemplo, o Tribunal de Justiça de São Paulo editou 2 Súmulas que reforçam que o Plano de Saúde deve cobrir Terapia ABA e tratamento para o autismo. Abaixo:

Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

 

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Como resultado, do entendimento dessas 2 súmulas o tratamento deverá ser garantido, inclusive sem limitação do número de sessões das terapias durante o ano.

Isso porque infelizmente é muito comum que mesmo quando há a liberação das terapias pelo Método ABA, o plano limite o tratamento em até 40 sessões no ano. Entretanto, limitar o número de sessões também é considerado abusivo.

É importantíssimo que para obter o direito na justiça, um advogado especialista em Plano de Saúde analise o caso, veja o relatório médico que prescreveu a Terapia ABA, bem como a negativa do plano para traçar a melhor estratégia para conduzir o caso.

Nossa equipe possui vasta experiência nesse tipo de ação, podemos lhe orientar e analisar o seu caso, sem compromisso.