Conheça os medicamentos frequentemente negados pelos planos de saúde e entenda quando a recusa pode ser abusiva e questionada judicialmente.

Medicamentos mais negados pelos planos de saúde em 2026

Receber a negativa de um medicamento prescrito pelo médico não significa que o paciente tenha perdido o direito ao tratamento.

Na prática, muitas operadoras utilizam justificativas padronizadas, como ausência no Rol da ANS, uso domiciliar, tratamento off-label ou falta de previsão contratual. Entretanto, esses argumentos muitas vezes são considerados insuficientes e abusivos pela Justiça.

O diagnóstico mais recente do Conselho Nacional de Justiça demonstra que 69,4% das ações envolvendo saúde suplementar possuem pedidos relacionados a medicamentos ou tratamentos médicos. No mesmo levantamento, aproximadamente 87% das ações analisadas tiveram resultado final favorável ao consumidor.

Embora os dados não tratem exclusivamente de medicamentos, eles demonstram que grande parte das negativas levadas ao Judiciário não se sustenta após uma análise completa da necessidade do paciente.

Quando a negativa pode ser abusiva?

A operadora pode estabelecer regras de cobertura, mas não pode utilizar o contrato ou o Rol da ANS para impedir o tratamento de uma doença coberta pelo plano.

A negativa pode ser considerada abusiva especialmente quando:

• o medicamento possui registro na Anvisa;
• existe prescrição médica fundamentada;
• a doença é coberta pelo contrato;
• não há alternativa terapêutica adequada;
• os tratamentos anteriores não funcionaram;
• existem evidências científicas favoráveis;
• a operadora apresenta uma justificativa genérica;
• o plano tenta substituir a decisão do médico assistente;
• a demora coloca em risco a saúde ou a vida do paciente.

O alto custo do medicamento, isoladamente, também não é justificativa suficiente. O consumidor contrata um plano de saúde justamente para ter acesso ao tratamento quando enfrenta uma doença grave e não possui condições de custeá-lo de forma particular.

Quais medicamentos têm sido mais negados?

Não existe um ranking oficial por nome do medicamento. Entretanto, a análise das decisões judiciais recentes permite identificar alguns fármacos que vêm aparecendo com frequência nas ações e cuja cobertura tem sido reconhecida pelos tribunais.

Dupilumabe – Dupixent

O Dupixent é utilizado no tratamento de dermatite atópica, asma grave, doença pulmonar obstrutiva crônica e rinossinusite com pólipos nasais.

As operadoras costumam negar o medicamento alegando uso domiciliar, ausência de enquadramento na Diretriz de Utilização da ANS ou indicação para uma doença específica não prevista no Rol.

Essas negativas podem ser abusivas quando o paciente apresenta relatório médico demonstrando a gravidade do quadro, a falha dos tratamentos anteriores e a necessidade do imunobiológico.

Existem decisões recentes determinando o fornecimento do Dupixent quando comprovada a imprescindibilidade do tratamento e a inexistência de alternativa terapêutica adequada.

Pembrolizumabe – Keytruda

O Keytruda é uma imunoterapia utilizada no tratamento de diferentes tipos de câncer, incluindo tumores de pulmão, mama, rim, pele, bexiga e endométrio.

Nos processos judiciais, o medicamento também aparece associado ao Lenvatinibe, Bevacizumabe, Carboplatina e Paclitaxel.

É comum o plano alegar que o tratamento é off-label ou não está previsto na Diretriz de Utilização para aquela situação específica. Porém, uso off-label não significa tratamento experimental.

Se o medicamento possui registro na Anvisa e a prescrição está fundamentada em evidências científicas, a negativa pode ser considerada abusiva. O plano não pode substituir o oncologista e escolher qual tratamento deve ser utilizado pelo paciente.

Ribociclibe – Kisqali

O Ribociclibe é um medicamento antineoplásico oral utilizado principalmente no tratamento do câncer de mama avançado ou metastático.

As negativas normalmente envolvem a linha de tratamento, a associação com outros medicamentos, como o Anastrozol, ou o suposto descumprimento de uma diretriz da ANS.

Por se tratar de medicamento antineoplásico oral, existe proteção legal específica relacionada à cobertura. Por isso, quando há prescrição médica devidamente fundamentada, a negativa baseada apenas no uso domiciliar ou na ausência de previsão contratual pode ser considerada abusiva.

Lenvatinibe – Lenvima

O Lenvatinibe pode ser indicado para determinados casos de câncer de tireoide, rim, fígado e endométrio.

A operadora pode alegar que o medicamento foi prescrito para indicação fora da bula, em combinação não prevista no Rol ou para uma fase diferente da doença.

Contudo, o plano não pode simplesmente ignorar a justificativa do oncologista. Se a indicação estiver apoiada em estudos científicos e for necessária diante do quadro clínico, a negativa poderá ser questionada judicialmente.

Há decisões recentes reconhecendo o direito ao Lenvatinibe, inclusive quando utilizado em associação com o Pembrolizumabe.

Ocrelizumabe – Ocrevus

O Ocrevus é utilizado no tratamento da esclerose múltipla, inclusive em formas progressivas da doença.

Os planos frequentemente exigem que o paciente utilize outros medicamentos antes de autorizar o Ocrevus. Em algumas situações, essas alternativas já foram tentadas, apresentam riscos maiores ou não são adequadas para a forma da doença enfrentada pelo paciente.

A operadora não pode obrigar o consumidor a utilizar um tratamento inadequado apenas porque ele possui menor custo. Quando o neurologista explica a necessidade do Ocrevus e os riscos das alternativas, a negativa pode ser considerada abusiva.

Trastuzumabe deruxtecana – Enhertu

O Enhertu é utilizado principalmente no tratamento de tumores com expressão da proteína HER2, especialmente câncer de mama e câncer gástrico.

As negativas costumam ocorrer quando a indicação não corresponde exatamente àquela prevista na bula ou nas diretrizes da ANS.

Em pacientes oncológicos, a demora pode provocar progressão da doença e redução das possibilidades terapêuticas. Por isso, havendo indicação médica fundamentada, registro na Anvisa e evidências científicas, os tribunais têm reconhecido a possibilidade de cobertura do medicamento.

Omalizumabe – Xolair

O Xolair é indicado para asma alérgica grave e urticária crônica, entre outras condições.

Os principais fundamentos das negativas são o suposto descumprimento da Diretriz de Utilização, o uso domiciliar e a ausência de cobertura para determinada doença.

Quando o paciente apresenta quadro grave, falha dos medicamentos convencionais e risco de novas crises ou internações, a recusa pode representar uma restrição abusiva ao tratamento prescrito.

Existem decisões determinando o fornecimento do Xolair quando demonstrada a necessidade médica e a ineficácia das alternativas utilizadas anteriormente.

Gencitabina – Gemzar

A Gencitabina é um medicamento antineoplásico utilizado no tratamento de diferentes tipos de câncer.

Algumas negativas ocorrem quando o medicamento é prescrito para uma indicação não descrita expressamente na bula. Nesses casos, o plano pode classificar o tratamento como experimental.

O TJSP já reconheceu que a utilização off-label não impede a cobertura quando o medicamento possui registro na Anvisa e a prescrição está fundamentada em diretrizes médicas e evidências científicas reconhecidas.

Nusinersena – Spinraza

O Spinraza é utilizado no tratamento da atrofia muscular espinhal.

As negativas normalmente envolvem a idade do paciente, o tipo da doença, os tratamentos anteriores e a existência de outras opções terapêuticas.

Embora sejam processos mais complexos, o alto custo do medicamento não pode ser utilizado como motivo isolado para a recusa. Havendo prescrição fundamentada, registro sanitário e comprovação dos benefícios esperados, a cobertura pode ser reconhecida judicialmente.

O plano pode negar porque o medicamento está fora do Rol da ANS?

A ausência no Rol da ANS não encerra automaticamente a discussão.

A legislação admite a cobertura de tratamentos não previstos quando forem preenchidos determinados critérios, como prescrição fundamentada, eficácia científica, registro na Anvisa e inexistência de alternativa adequada dentro do Rol.

Portanto, uma resposta genérica dizendo apenas que “o medicamento não está no Rol” pode ser insuficiente e abusiva, especialmente quando a operadora não analisa as particularidades do quadro clínico.

O plano pode negar tratamento off-label?

O uso off-label ocorre quando um medicamento registrado na Anvisa é prescrito para uma finalidade diferente daquela indicada originalmente na bula.

Essa utilização não se confunde com tratamento experimental. É uma prática existente em diferentes especialidades, principalmente na oncologia e no tratamento de doenças raras.

Quando a prescrição off-label possui respaldo científico e está devidamente justificada, o plano não pode recusá-la apenas com base nessa classificação.

O que fazer depois da negativa?

O paciente deve solicitar a negativa formal e fundamentada, com a indicação exata do motivo da recusa. Também é importante guardar o protocolo e reunir:

• relatório médico detalhado;
• receita atualizada;
• exames que comprovem o diagnóstico;
• histórico dos tratamentos anteriores;
• justificativa sobre a inadequação das alternativas;
• carteirinha do plano;
• contrato ou proposta de adesão;
• e-mails, protocolos e mensagens da operadora.

O relatório médico deve explicar a necessidade do medicamento, os riscos da demora, os tratamentos já realizados e por que as opções indicadas pelo plano não são adequadas.

É possível conseguir o medicamento por liminar?

Quando a espera puder causar progressão da doença, agravamento do quadro, perda funcional ou risco à vida, pode ser possível ajuizar uma ação com pedido de tutela de urgência.

O juiz analisará a documentação médica, a justificativa da operadora, a legislação aplicável e o risco causado pela demora.

Muitas negativas são revertidas judicialmente quando o processo demonstra de forma clara a necessidade e a urgência do tratamento.

A negativa pode gerar danos morais?

A negativa indevida não gera automaticamente indenização. Após decisão do STJ em 2026, é necessário demonstrar consequências concretas que ultrapassem um simples aborrecimento.

Os danos morais podem ser reconhecidos, por exemplo, quando houver agravamento da doença, interrupção do tratamento, risco à vida, sofrimento relevante ou comportamento reiteradamente abusivo da operadora.

Teve um medicamento negado pelo plano de saúde?

A negativa da operadora não é necessariamente a palavra final.

A Carvalho & Lucas Advocacia atua de forma especializada em Direito à Saúde, analisando negativas de medicamentos, tratamentos, cirurgias e terapias de alto custo.

Nossa equipe avalia a prescrição médica, a justificativa do plano, as regras da ANS, o registro na Anvisa e as evidências científicas aplicáveis ao caso.

Se o seu medicamento foi negado, entre em contato para receber uma orientação jurídica individualizada sobre as medidas possíveis.