Uma paciente oncológica, que já passou por duas cirurgias para combater seu melanoma em estágio avançado, tendo inclusive passado por amputações e exéreses (retirada de parte de tecidos), recebeu em consulta uma determinação de sua médica especialista para a realização de um exame de alta complexidade chamado Dermatoscopia Digital por Mapeamento.

De acordo com o relatório médico é necessária a realização deste exame em específico em caráter de urgência, para analisar minuciosamente se há novas manchas no corpo da paciente, e sendo caso positivo, analisar se tais lesões apresentam alto risco. Somente com esse exame, que é realizado no corpo todo, é que se pode escolher a melhor conduta para a continuidade do tratamento da paciente. Uma das hipóteses é inclusive a necessidade de uma nova cirurgia.

Embora a operadora do plano de saúde tenha hospitais e clínicas capazes de realizar tal exame, a cobertura foi NEGADA. O convênio alegou que o exame de alta complexidade não seria coberto pelo Rol de Procedimentos da ANS e deu como alternativa a realização de outro exame que analisa apenas uma única mancha isoladamente.

Ocorre que no próprio relatório elaborado pela médica especialista há menção que o exame no corpo todo foi escolhido para que seja possível analisar todas as manchas e lesões do corpo da paciente, uma vez que não seria suficiente analisar apenas uma delas e eventualmente permitir o avanço da doença em outras lesões.

Obviamente, a negativa de cobertura é abusiva. Ainda mais, não fosse suficiente toda a preocupação com o avanço da doença e a idade avançada, a paciente ainda teve que lidar com os trâmites administrativos e a demora do plano para lhe dar a resposta, que ao final foi a negativa do seu tratamento médico.

Sem condições financeiras de arcar com o custeio do exame de alta complexidade Dermatoscopia Digital por Mapeamento, a paciente decidiu buscar amparo no Poder Judiciário.

Através de um pedido de liminar preparado por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, a paciente combateu a negativa da operadora em busca de garantir seus direitos perante a Justiça.

Os advogados do escritório Guilherme Lucas Advocacia demonstraram que é dever do plano de saúde garantir a realização do referido exame, demonstrando através da Lei 9656/98, do Código de Defesa do Consumidor, além das Súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.

 Liminar concedida: Plano de saúde é obrigado a custear exame de alta complexidade – Dermatoscopia Digital por Mapeamento para tratamento de câncer

Ao analisar o caso, a Juíza da 25ª Vara Cível do Foro Central Cível da Capital do Estado de São Paulo determinou a cobertura integral do referido exame Dermatoscopia Digital por Mapeamento.

Na decisão a juíza destacou que o Direito à Saúde deve preponderar sobre regras contratuais, em homenagem ao artigo 196 da Constituição Federal/1988 que garante ao paciente o melhor tratamento médico disponível.

Portanto, fica evidente a abusividade do plano de saúde ao negar a cobertura do exame essencial para o tratamento de doença grave.

Veja, havendo uma cobrança ou negativa de cobertura indevida por parte do plano de saúde, o paciente pode questionar seus direitos na justiça.

É direito de todo paciente ter acesso a um tratamento médico digno com o intuito de buscar o melhor prognóstico da sua saúde e sua vida.