COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE: MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO
Você recebeu a prescrição de um medicamento de alto custo e o plano de saúde ou o SUS negou o fornecimento? Saiba o que fazer.
Em primeiro lugar, todos nós sabemos que os medicamentos desempenham papel fundamental no combate às mais diversas doenças que acometem a humanidade.
Inclusive, com o avanço da medicina, cada vez mais os medicamentos conseguem aumentar a qualidade de vida dos pacientes, e muitas vezes evitando complicações do quadro de saúde.
Além disso, os medicamentos de alto custo podem ser administrados em ambiente hospitalar, domiciliar, além daqueles administrados via oral. Claro que sempre sob prescrição e acompanhamento médico.
Portanto, veja que é conclusão lógica de que o consumidor possui absoluto direito ao fornecimento de medicamentos ainda que sejam de alto custo.
Para isso, basta solicitar prescrição médica com justificativa da escolha daquele medicamento como sendo a mais adequada para o seu caso.
Nesses casos, mesmo sendo o medicamento de alto custo, importado ou via oral, o plano de saúde deverá garantir a cobertura.
Ocorre que, ao solicitar autorização do plano de saúde, muitos pacientes são surpreendidos por negativas abusivas baseadas em limitações contratuais de cobertura, ou porque o medicamento não está no rol da ANS.
MAS PORQUE O PLANO DE SAÚDE OU O SUS NEGAM A COBERTURA DE MEDICAMENTOS DE ALTO CUSTO?
Porém, é comum a negativa de fornecimento dos medicamentos de alto custo mais atualizados tanto pelos planos de saúde quanto pelo Sistema Público de Saúde (SUS).
As alegações podem ser:
- Que o medicamento não está incluído no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);
- É de uso oral;
- Off label (fora da bula);
- Importado ou alto custo;
- Não incluído na lista do SUS.
Entretanto, nenhuma dessas alegações afastam o dever do plano de saúde em garantir o fornecimento do medicamento de alto custo.
PORTANTO, CASO VOCÊ TENHA O SEU MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO NEGADO PELO PLANO DE SAÚDE DISCUTA SEUS DIREITOS NA JUSTIÇA!
Portanto, ao receber a prescrição médica para uso do medicamento é necessário enviar ao plano de saúde solicitando o fornecimento. Caso a resposta seja negativa, você deve procurar um advogado para analisar seu contrato e o medicamento requisitado, para verificar se é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos.
Ou seja, você precisará juntar os documentos necessários para fundamentar o pedido na Justiça:
- Relatório médico que justifique a escolha do medicamento
- Receita Médica com dosagem, posologia e tempo previsto para o tratamento.
- Se houver, enviar documentos relacionados as despesas médicas, como recibos de pagamento, NFs, entre outros,
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde, caso possua em mãos;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Enfim, um advogado especialista no assunto poderá analisar todos esses documentos e concluir se é possível ingressar com um pedido liminar na justiça para fornecimento do medicamento de alto custo.
