Quem já teve câncer, possui uma doença crônica, faz tratamento contínuo ou recebeu recentemente um diagnóstico médico costuma enfrentar uma preocupação ao procurar um novo convênio: o plano de saúde pode recusar a contratação por causa de uma doença preexistente?
A resposta, em regra, é não.
A existência de uma doença ou lesão preexistente não autoriza a operadora a simplesmente impedir que uma pessoa contrate um plano de saúde.
Existem regras específicas para esses casos e, dependendo do tipo de contrato, pode ser aplicada a chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT).
Entenda como funciona.
O que é doença preexistente para o plano de saúde?
Para fins de contratação de plano de saúde, doença ou lesão preexistente é aquela que o beneficiário já sabe que possui no momento em que ingressa no plano.
Esse detalhe é importante.
Não basta que a doença já estivesse se desenvolvendo no organismo. Para ser considerada preexistente, o consumidor precisa ter conhecimento dela quando realiza a contratação.
Por exemplo: uma pessoa contrata o plano e, algum tempo depois, após exames, descobre um câncer que ainda não havia sido diagnosticado. O simples fato de a doença possivelmente já existir anteriormente não significa, por si só, que houve omissão na declaração de saúde.
O plano de saúde pode se recusar a aceitar uma pessoa doente?
A existência de uma doença preexistente não deve ser utilizada como justificativa para impedir a contratação do plano de saúde.
Durante a contratação, a operadora pode exigir o preenchimento de uma Declaração de Saúde, na qual o consumidor informa as doenças ou lesões de que tenha conhecimento.
Se houver uma doença preexistente declarada e estiverem presentes os requisitos legais, a operadora poderá estabelecer a chamada Cobertura Parcial Temporária.
Isso é muito diferente de simplesmente dizer:
“Não podemos aceitar você porque já possui câncer.”
“Não comercializamos plano para pessoas que estão em tratamento.”
“Seu problema de saúde impede a contratação.”
“Há desinteresse comercial no seu plano”
Uma recusa baseada exclusivamente no estado de saúde do consumidor pode caracterizar seleção de risco e deve ser analisada com atenção.
O que é Cobertura Parcial Temporária (CPT)?
A Cobertura Parcial Temporária, conhecida como CPT, é uma limitação temporária que pode ser aplicada a determinados tratamentos relacionados diretamente à doença ou lesão preexistente declarada pelo consumidor.
Essa restrição pode durar, no máximo, 24 meses a partir da contratação do plano.
Durante esse período, a restrição não atinge todo e qualquer atendimento médico.
A CPT alcança especificamente determinados procedimentos relacionados à doença declarada, especialmente:
- procedimentos de alta complexidade;
- internações em leitos de alta tecnologia, como UTI e CTI;
- procedimentos cirúrgicos.
Depois de encerrado o período máximo da CPT, a cobertura passa a ser integral, observadas as demais condições do contrato.
Há também o entendimento majoritário da justiça de que a CPT não pode ser invocada pelo plano para negar tratamentos de urgência, mesmo que relacionado à doença preexistente.
CPT e carência são a mesma coisa?
Não.
Embora frequentemente sejam confundidas, carência e Cobertura Parcial Temporária possuem regras diferentes.
A carência é o período que o consumidor precisa aguardar para utilizar determinadas coberturas depois de contratar o plano.
Já a CPT está relacionada especificamente a uma doença ou lesão que o consumidor já conhecia e declarou no momento da contratação.
Por isso, mesmo existindo CPT, a operadora não pode simplesmente afirmar que nenhum tratamento relacionado àquela doença terá cobertura durante dois anos.
A restrição possui limites específicos.
Quem teve câncer pode contratar um novo plano de saúde?
Sim.
Ter tido câncer ou estar realizando acompanhamento médico não impede, por si só, a contratação de um plano de saúde.
Esse é um dos casos em que consumidores frequentemente relatam dificuldades.
Algumas pessoas recebem respostas informais de corretores ou administradoras afirmando que determinada operadora “não aceita paciente oncológico”, “não aceita quem está em tratamento” ou que seria necessário esperar o término do tratamento.
Uma situação como essa merece ser documentada e analisada.
A operadora poderá aplicar as regras legalmente previstas para doenças preexistentes quando cabíveis, mas não utilizar o diagnóstico médico simplesmente como mecanismo de exclusão do consumidor.
Tenho uma doença crônica. Também posso contratar um plano?
Sim.
Diabetes, cardiopatias, doenças autoimunes, doenças neurológicas, câncer e outras condições de saúde não retiram do consumidor o direito de contratar um plano.
O ponto central será verificar:
- o tipo de plano que está sendo contratado;
- a forma de ingresso;
- o número de beneficiários, nos contratos empresariais;
- eventual existência de portabilidade;
- as informações declaradas pelo consumidor;
- se há ou não possibilidade de aplicação da CPT.
Cada situação deve ser analisada individualmente.
Plano empresarial também pode aplicar CPT?
Depende.
Existe uma regra especialmente importante para determinados planos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários.
Quando o beneficiário ingressa dentro do prazo regulamentar após sua vinculação à empresa ou contratação do plano, não pode ser imposta Cobertura Parcial Temporária em razão de doença ou lesão preexistente.
Por isso, antes de aceitar uma restrição de cobertura, é importante verificar qual é exatamente a modalidade do plano.
O que acontece se eu esconder uma doença na declaração de saúde?
Não é recomendável omitir informações.
O consumidor deve informar corretamente as doenças ou lesões das quais já tenha conhecimento no momento da contratação.
A omissão deliberada pode gerar uma discussão sobre fraude e trazer problemas futuros para o contrato.
Por outro lado, também é importante diferenciar omissão consciente de uma doença que simplesmente ainda não havia sido diagnosticada.
O consumidor não tem obrigação de declarar uma doença que desconhecia.
O plano descobriu uma doença e alegou fraude. Pode cancelar imediatamente?
A acusação de doença preexistente não significa automaticamente que o consumidor agiu de maneira fraudulenta.
Em muitos casos, existe discussão justamente sobre quando a doença foi diagnosticada e se o paciente efetivamente sabia da condição quando preencheu a declaração de saúde.
Por isso, se a operadora alegar fraude, ameaçar cancelar o contrato ou negar um tratamento com fundamento em doença preexistente, é importante guardar toda a documentação.
Relatórios médicos, exames, datas dos diagnósticos, proposta de contratação, declaração de saúde e comunicações com a operadora podem ser fundamentais para demonstrar o que realmente aconteceu.
E se o plano já soubesse da doença quando aceitou o consumidor?
Esse é outro ponto que merece atenção.
Há situações em que o consumidor informa corretamente sua condição, apresenta exames, passa por entrevista médica ou perícia e, posteriormente, a operadora tenta alegar que aquela doença foi omitida.
Nesses casos, é necessário analisar cuidadosamente os documentos utilizados durante a contratação.
Se a operadora possuía conhecimento da condição clínica e aceitou o beneficiário nessas circunstâncias, uma alegação posterior de fraude pode ser questionada.
A portabilidade de carências pode ajudar quem já está em tratamento?
Em determinadas situações, sim.
Quem já possui um plano pode verificar se preenche os requisitos para realizar a portabilidade de carências para outro produto.
Quando a portabilidade é realizada corretamente e dentro das regras da ANS, o beneficiário pode ingressar no novo plano aproveitando períodos de carência já cumpridos.
Essa possibilidade é especialmente relevante para pacientes que estão em tratamento e precisam trocar de plano sem ficar novamente sujeitos aos mesmos períodos de espera.
A análise, porém, deve ser feita antes do cancelamento do contrato anterior.
O que fazer se o plano de saúde recusar minha contratação?
O primeiro cuidado é tentar obter a recusa por escrito.
Se a negativa ocorrer apenas por telefone ou por intermédio de um corretor, procure solicitar confirmação por WhatsApp, e-mail ou outro meio que possa ser documentado.
Também é importante guardar:
- prints das conversas;
- e-mails;
- proposta de contratação;
- declaração de saúde;
- eventual negativa da operadora ou administradora;
- documentos que demonstrem a tentativa de contratação;
- informações sobre o plano pretendido.
Dependendo da situação, também é possível registrar reclamação perante a ANS.
Nos casos em que a contratação continua sendo impedida ou existe risco de interrupção de um tratamento médico, pode ser necessário avaliar a adoção de uma medida judicial.
É possível conseguir uma liminar para entrar no plano de saúde?
Dependendo das circunstâncias, sim.
Quando existe uma recusa indevida e especialmente quando o paciente precisa preservar a continuidade de um tratamento, é possível avaliar judicialmente um pedido de tutela de urgência, popularmente conhecido como liminar.
O plano pode escolher apenas pessoas saudáveis?
A lógica dos planos de saúde não permite que as operadoras selecionem apenas consumidores de baixo risco.
O sistema funciona justamente pela divisão dos riscos assistenciais entre os beneficiários.
Por isso, mecanismos destinados a afastar pessoas idosas, pacientes oncológicos, pessoas com deficiência ou consumidores que possuam doenças anteriores à contratação podem configurar prática irregular.
Existem regras que permitem às operadoras administrar o risco relacionado a doenças preexistentes, como a Cobertura Parcial Temporária nos casos em que ela é legalmente cabível.
Isso, porém, não significa autorização para impedir indiscriminadamente a contratação.
Teve o plano de saúde recusado por causa de uma doença preexistente?
Se você tentou contratar um plano de saúde e recebeu uma negativa por possuir câncer, uma doença crônica, estar realizando tratamento médico ou ter outra condição preexistente, é importante analisar exatamente como a recusa aconteceu e qual plano estava sendo contratado.
O escritório Carvalho & Lucas Advocacia é especializado em Direito à Saúde e atua em casos envolvendo negativas de planos de saúde, continuidade de tratamentos, medicamentos, cirurgias e demais conflitos envolvendo assistência médica.
A análise dos documentos permite verificar se a conduta da operadora está de acordo com as regras da ANS ou se existem fundamentos para buscar a contratação ou a cobertura necessária pela via judicial.
Este conteúdo possui caráter informativo e não substitui a análise individual do caso por um profissional.
